Formulario de Afiliación

SUPERINTENDENCIA DE LA ECONOMIA SOLIDARIA

FORMULARIO DE VINCULACION DEL ASOCIADO (CLIENTE)

FORMATO N° 6

FONDO DE EMPLEADOS DE SEGURIDAD OMEGA Y ADMINISTRACIONES GJ

NIT. 900060912-3

Fecha Diligenciamiento *

Código Interno

A. PERSONAS NATURALES

Nombre Completo

Tipo de IndentificaciónC.CC.ET.E

No. Identificación *

Fecha de Expedición *

Ciudad de Expedicion

Departamento de Expedición

Correo electrónico *

Sexo *HombreMujer

Fecha de Nacimiento *

Ciudad de Nacimiento

Departamento de Nacimiento

Estado Civil

Otros : ¿Cúal?

Dirección domicilio

Zona

Departamento

Municipio

Celular *0 / 10

Teléfono0 / 10

Tipo de Vivienda

Nivel Académico

Profesión, Ocupación u Oficio

Declara RentaSiNo

Nombre de la empresa donde labora

Dirección del Trabajo

Departamento

Municipio

Cargo que desempeña

Teléfono del trabajo0 / 10

Pertenece a algún grupo de protección especial constitucional *SiNo

En caso de seleccionar 'Sí', marque el grupo al que pertenece.Niños, niñas y adolescentesMayores de 60 añosPersona con discapacidad física, mental o sensorialPoblación AfrocolombianaMujer cabeza de familiaVíctima del conflicto armadoPersona en condición de pobreza extremaPueblos indígenasPoblación diversa / LGBTIQ

Otros : ¿Cúal?

¿Por su cargo administra recursos públicos? *SiNo

¿Por su actividad u oficio goza usted de reconocimiento publico? *SiNo

¿Por su cargo o actividad ejerce algun grado de poder publico? *SiNo

¿Existe algun vinculo entre usted y una Peps? *SiNo

Descripcion Actividad Económica

INFORMACION FINANCIERA ($)

Ingresos mensuales derivados de su actividad principalEjemplo: $ 1.000.000

Otros ingresos: ¿Cúales?

Monto de otros ingresos

Egresos mensuales

Total activos

Total pasivos

B. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

¿Realiza operaciones en moneda extranjera?SiNo

¿Cúales?

En qué países?

¿Posee cuentas en moneda extranjera?SiNo

Banco

Moneda

Ciudad

País

No. Cuenta

Indique su número de identificación tributaria en cada país:

En caso de respuesta afirmativa, estoy suscribiendo una autocertificación en términos de las resoluciones 078 de 2020 (CRS) y 060 de 2015 (FATCA).

Declaro que la información consignada en el literal B del presente formato es
verdadera.

Firma Cliente *

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C. DESCUENTOS AUTORIZADOS CON LA PRESENTE SOLICITUD

AFILIACION: (PERIODICIDAD | UNA SOLA VEZ)(VALOR: $ 30.000)

FONDO SOLIDARIDAD: (PERIODICIDAD | MENSUAL)(VALOR: $ 3.000)

APORTE OBLIGATORIO: (PERIODICIDAD | QUINCENAL)(MIN: $ 21.500)

AHORRO VOLUNTARIO: (PERIODICIDAD | QUINCENAL)

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